Epicondylalgie

Elle sert de garde-fous à l'utilisation excessive qui nuirait à la cicatrisation naturelle. Cette incertitude sur le mécanisme douloureux explique les grandes variations dans l'évolution naturelle de la maladie et surtout la très grande diversité des différents traitements proposés.
-Les examens complémentaires ont essentiellement pour but d'éliminer une pathologie adjacente ou une cause articulaire ou nerveuse. L'électromyogramme peut être effectué à la recherche d'une compression du nerf radial. Un arthroscanner peut être utile si l'on suspecte une lésion intra articulaire. L'IRM du coude peut montrer les lésions tendineuses des épicondyliens (C) mais pas statuer sur la gravité de la lésion ni sur le type de traitement, ni sur le résultat.Les principes thérapeutiques.La revue des traitements publics retrouve des résultats qui globalement tournent autour de 80 % de bons et excellents résultats. Les facteurs habituels de mauvais pronostic (accidents de travail, Speed syndrome) diminuent le pourcentage de bons résultats. Il est bien difficile de trouver des arguments scientifiques pour une technique supérieure à une autre. Plutôt qu'un traitement particulier, il faut penser à une logique thérapeutique :

Le premier principe pourrait être de considérer la douleur comme un signal d'alarme de l'organisme par apport à une défaillance tendineuse liée à un tendon vieillissant et l'utilisation demandée. La douleur serait alors comme un message de l'organisme, afin qu'il se mette au repos pour permettre la réalisation de la cicatrisation, ou en tout cas la mise à niveau des exigences physiques. Il s'agit d'un point de vue assez naturaliste de la maladie. L'association des médecins généralistes hollandais recommande ainsi de ne rien faire sur le plan médical. Les thérapeutiques ne font alors qu'accompagner la guérison naturelle. Le repos peut recouvrir de nombreuses formes : la modification du geste et de l'objet (professionnels ou sportifs) la diminution des gestes répétitifs,de la force de la prise. L'arrêt sportif ou professionnel, l'adaptation du poste de travail, de même que l'immobilisation par attelle, (continue puis alternée immobilisant le coude ou le poignet) sont souvent efficaces mais pas toujours possibles sur une longue période. La rééducation à base de massage, de traitement physique comme l'ionisation anti-inflammatoire peut avoir un effet sur la vascularisation et la cicatrisation tendineuse. Le traitement médical est une arme à double tranchant : les antalgiques et les anti-inflammatoire diminue la douleur mais peut être aussi la réaction de cicatrisation. Il en est de même des infiltrations de dérivés cortisonés, qui ont un effet spectaculaire réalisant un véritable test thérapeutique. Il est possible que la diminution de la réaction de cicatrisation, la suppression du garde-fou par la suppression de la douleur liée à l'infiltration gène la cicatrisation naturelle et physiologique du tendon. D'autres traitements médicaux ont été proposés : l'injection de toxine botulique paralyse temporairement le muscle et diminue la tension sur le tendon. Il en est de même des chocs à ultrasons qui agissent sur les réactions tissulaires de cicatrisation et de l'injection de sang.

Le deuxième principe thérapeutique est l'induction d'une nouvelle réaction de cicatrisation. Il s'applique aux cas où l'insertion tendineuse est trop fibreuse pour pouvoir encore cicatriser naturellement, ainsi qu'aux patients qui ne peuvent pour des raisons sportives ou professionnelles attendre plusieurs années le résultat des traitements conservateurs. De nombreuses techniques sont possibles notamment chirurgicales ou arthroscopique.
Les manipulations externes avec étirement, semblent rechercher une rupture par la mise en tension extrême des tendons incriminés.
La ténotomie consiste à sectionner le tendon responsable des douleurs. Outre la une réaction cellulaire et la constitution d'une cicatrisation neuve et efficace, l'effet recherché est une détente sur les tendons à effet antalgique. L'inconvénient théorique de la ténotomie est sa réalisation au niveau de l'insertion des épicondyliens qui est souvent saine. La zone de tendinose est souvent plus distale. Cette ténotomie peut se faire soit à ciel ouvert, soit par mini open ou percutané, soit par arthroscopie.
L'excision parage avec éventuellement réinsertion tendineuse consiste à aborder le coude par voie chirurgicale, pour exciser le tissu fibreux inefficace. La fermeture par suture permet la cicatrisation. Une variante est la réinsertion : celle-ci associe le principe thérapeutiques des deux techniques précédentes associées. Elle consiste par voie chirurgicale, à exciser la zone de tendon pathologie avec un effet d'allongement par désinsertion du tendon des épicondyliens. Il existe de nombreuses variantes techniques utilisant différentes techniques de désinsertion ou d'allongement du tendon. L'arthrotomie, l'immobilisation éventuelle associées, augmente le taux de complications ainsi que les contraintes post opératoires. Elles nécessitent la protection par une attelle pendant 3 semaines. Les suites postopératoires sont donc forcément beaucoup plus longues avec la nécessité souvent d'une rééducation pour récupérer la mobilité et la force. Le but de ces interventions beaucoup plus exigeantes est d'obtenir non seulement la sédation des douleurs mais également la récupération de la force et la cicatrisation des lésions.
Les conséquences de tels gestes chirurgicaux comportent les risques liés à toute chirurgie notamment articulaire ou péri articulaire avec une possibilité bien entendu d'infection comme pour toute chirurgie, de perte partielle de la mobilité qui est en général très limitée ou très rare. Les résultats sur la douleur sont rarement parfaits et ne sont pas constamment obtenus avec selon la littérature médicale, de 60 à 90% de succès. Ces résultats sont modestes mais s'expliquent car ils s'adressent aux échecs souvent anciens des traitements conservateurs. Tout ceci explique pourquoi la chirurgie n'est pas proposée d'emblée mais après échec des traitements non chirurgicaux poursuivis de façon consciencieuse de 3 à 6 mois.