Arthrose et prothèse d'épaule

Omarthrose excentrée et destructions articulaires et de la coiffe des rotateurs

L’omarthrose excentrée est l’évolution terminale des ruptures de la coiffe des rotateurs de l’épaule.

En cas de rupture étendue de ces tendons qui stabilisent la tête de l’humérus en face de la glène de l’omoplate, se développe parfois une destruction articulaire. Cette destruction associe une usure du cartilage « arthrose » et une migration supérieure de la tête humérale. Celle-ci vient se caler sous l’acromion et la clavicule et ne s’articule plus avec la glène de l’omoplate. A ce stade, le traitement est difficile et il n’existe pas de solution miraculeuse capable de rendre simplement une épaule normale. Le traitement médical (antalgique, infiltrations et anti-inflammatoires) a l’avantage de son innocuité. Il ne peut parfois calmer les douleurs lorsqu’elles évoluent sur un mode hyper algique notamment lorsque l’épanchement articulaire est important et sous tension. La rééducation doit être prudente car elle peut aggraver les douleurs en sollicitant trop une articulation détruite. Les débridements arthroscopiques sont parfois efficaces notamment lorsque les problèmes de coiffe prédominent sur l’arthrose.

Dans cette indication d'omarthrose excentrée, Les prothèses totales d'épaule sont contre indiquées par l'absence de coiffe des rotateurs fonctionnelle qui est responsable de descellement précoce, de luxation post-opératoire et de résultats modestes. La prothèse inversée de Grammont, par sa structure corrige la destruction articulaire et compensent l'absence de coiffe des rotateurs. Elles permettent d'espérer, non seulement l'indolence, mais aussi l'amélioration de la mobilité qui peut dépasser l'horizontal. Les résultats sont parfois supérieurs à certaines ruptures de coiffe sans prothèse. Les rotations restent par contre limitées, moindre qu’avec une prothèse anatomique. La stabilité immédiate de la prothèse permet par ailleurs une utilisation rapide et des contraintes post opératoires minimales pour une prothèse d’épaule.

L'inconvénient de cette prothèse est un taux de complication plus élévé: infections plus fréquentes que dans les prothèses anatomiques, probablement liées à la durée de l'intervention et à la taille du matériel. Le descellement à moyen et long terme est plus fréquent, car les contraintes sur la prothèse sont augmentées par l'absence de coiffe.

Celui-ci semble accélérer par un problème spécifique aux prothèses inversées qui est le conflit entre la prothèse humérale et le pilier de l'omoplate, qui crée une érosion de celui-ci appelé « encoche ».

Celui-ci peut parfois être douloureux et fait redouter un descellement plus précoce. La glène est en effet petite. Les reprises sont toujours difficiles. C’est le point faible de la prothèse inversée. Plusieurs innovations techniques sont proposées pour éviter ce conflit. Personnellement j’ai opté pour la technique du Pr Boileau de Nice utilisant une greffe de tête humérale sur la glène au moment de la pose de la prothèse inversée, qui semblent très prometteur.

C'est en tout cas, l'option thérapeutique que j'ai prise et qui me semble très encourageante. L'intérêt de la greffe osseuse est double : Il éloigne la prothèse humérale de l’omoplate et donc diminue le conflit et fait diminuer significativement l'importance des encoches. La greffe osseuse a un très bon taux d'intégration et augmente d'emblée le stock osseux de la scapula. Ce type de prothèse doit donc être réservé à des cas particuliers: Patients âgés prévenus de la nécessité d'une surveillance et de la possibilité de complications destruction articulaire majeure qu’elle soit post traumatique comme sur cet exemple ou en cas de nécrose surajoutée. Dans les autres cas, il est possible de proposer aussi des prothèses humérales simples, notamment des re-surfaceages qui peuvent être mises par mini open. Leurs qualités sont de minorer au maximum l'agression chirurgicale et donc le taux de complication. Les prothèses de re-surfaçage sont la version « minimaliste » des prothèses humérales simples et sont les plus rapides et faciles à poser.

Leur but est principalement la douleur car elles ont des résultats plus modestes en mobilité et un taux de succès précoce moins prévisible que les prothèses inversées.