Les suites post-opératoires, les soins infirmiers et la rééducation

Les Douleurs

La douleur postopératoire est une constante incontournable : elle se traite, mieux elle se prévient. Les douleurs sont liées au traumatisme chirurgical, la mise en tension des tissus, à l’œdème et au saignement liés à la chirurgie. Elles sont également un signe d’alerte lorsqu’elles ne diminuent pas naturellement et progressivement. C’est la seule façon de l’organisme de communiquer avec notre conscience. Elles sont très variables selon chaque patient, chaque cas et chaque intervention. Certaines interventions sont très peu algiques relevant de simples traitements par antidouleurs de niveau 1 comme le Doliprane ou Dafalgan. Le seul danger de cette molécule est de dépasser la dose hebdomadaire de 4 grammes. Il faut se méfier des produits notamment contre le rhume où ses produits sont souvent présents. Il peut y avoir ainsi des surdosages par méconnaissance. D’autres interventions sont beaucoup plus douloureuses, notamment toutes les interventions près des articulations, au niveau articulaire, lors de réparations tendineuses ou ligamentaires qui mettent ces structures en tension. Les régions articulaires sont en effet très innervées. C’est cette innervation qui donne le sens du positionnement de l’organisme, la sensation corporelle même les yeux fermés. Sans cette innervation, nous n’aurions pas cette sensibilité que l’on appelle proprioceptive. La chirurgie de la coiffe des rotateurs, par exemple, est assez douloureuse, parfois paradoxalement plus qu’une chirurgie de prothèse beaucoup plus importante. Dans ce cas, toute l’articulation est remplacée, ce qui a un effet relativement antidouleur, par ablation des terminaisons nerveuses. Certaines interventions s’accompagnent de phénomènes inflammatoires secondaires, toujours douloureux, comme les ablations arthroscopiques de calcifications de l’épaule. Il reste toujours des microcristaux, ce qui entraîne des réactions inflammatoires, par ses médiateurs biochimiques qui donnent des douleurs. Le traitement anti-inflammatoire, a un effet bénéfique à ce niveau, certain et très utile.

Le traitement de la douleur et sa prévention commence avant l’intervention par la réalisation la plupart du temps d’une anesthésie locorégionale avec ou sans complément d’anesthésie générale. Cette anesthésie locorégionale persiste un certain temps, de quelques heures à une journée, selon le type d’anesthésie désirée. Chez les patients en ambulatoire, la persistance de l’anesthésie nécessite d’immobiliser le bras pour éviter des accidents. La douleur- garde-fou, n’est en effet, plus là, pour prévenir en cas de blessure ou de faux mouvement et la perte transitoire du contrôle musculaire peut mettre en danger le bras. Pendant cette période, l’anesthésie locorégionale est un artifice pratique pour permettre au patient de rentrer sans douleur à domicile et de supporter les transports.

Le traitement de la douleur en ambulatoire, repose sur plusieurs principes : l’association des antidouleurs, la lenteur d’action des antidouleurs par voie orale et le rebond douloureux à la levée du bloc anesthésique.

Association des antidouleurs : Il n’y a pas un antidouleur magique, qui soit parfait, sans effet secondaire et qui traite toutes les douleurs. Les antidouleurs importants dits de niveau 2 sont des mélanges de Dafalgan et d’un morphinique, ce dernier pouvant avoir des effets secondaires de type nausées, vomissements et constipation, difficulté à uriner, voire vertiges et étourdissement. Chaque personne possède des récepteurs spécifiques aux morphiniques, car nous produisons notre propre endorphine. Il faut parfois tâtonner pour trouver à l’avance l’antalgique de niveau 2 qui convient à chaque patient. Il n’est donc pas inutile de tester avant ces antalgiques de niveau 2 et c’est une raison de la prescription anticipée, avant l’intervention. Le patient doit se procurer les antidouleurs à l’avance, pour qu’il les retrouve à son retour de l’intervention. Le retour à domicile, le soir de l’intervention, n’est pas un moment facile ni commode pour se préoccuper de les acquérir à ce moment. Par ailleurs, il est souhaitable de les tester, auparavant à domicile. Les interventions douloureuses nécessitent plus qu’un antidouleur. Il est habituel d’associer plusieurs antidouleurs de familles différentes à un anti-inflammatoire qui a un effet toujours antidouleur. Le principe de l’association des antidouleurs repose sur le même principe que l’habillage par temps de grands froids. L’important est de mettre plusieurs couches plutôt qu’un seul vêtement même très chaud. Si ce vêtement ne suffit pas ou ne convient pas, le changement peut être extrêmement désagréable et difficile à doser. Il est beaucoup plus aisé de rajouter une couche lorsque l’on a froid ou d’en enlever une si le temps est plus chaud. Il en est de même pour les antalgiques lorsque ceux-ci sont insuffisants, on peut en rajouter un comme la morphine en plus des antidouleurs conventionnels. De même, lorsque la douleur diminue progressivement dans les jours qui suivent, les couches peuvent être retirées et les antidouleurs diminués progressivement en termes de nombres voir de quantités. Dans les interventions douloureuses, deux antalgiques de famille différente sont donc associés, à un anti-inflammatoire utilisé pour ses vertus antidouleur. Des gélules de morphine sont disponibles pour les poussées douloureuses de la levée du bloc et pour les nuits. En effet, les douleurs sont toujours majorées la nuit du fait de la baisse naturelle de la cortisone naturelle qui est l’hormone du stress et de l’activité mais qui est aussi antidouleur.

Le deuxième principe directeur est celui de « biodisponibilité » des antidouleurs, c’est à dire comment agissent ceux-ci : la latence-lenteur d’installation et l’effet en cloche. Un antalgique par piqûre injectable fait effet au bout de quelques minutes. Par comprimés, la lenteur de la digestion implique que son effet ne sera obtenu qu’après 1 ou 2 heures. Il convient donc de ne pas attendre que la douleur soit insupportable pour prendre les antalgiques. Lorsque le patient rentre à son domicile, avant même que le membre ne devienne sensible après disparition du bloc anesthésique, il convient de commencer à prendre des antidouleurs, au dîner et au coucher de façon à prévenir l’arrivée de la douleur. Ceci est d’autant plus important que la disparition de l’effet du bloc anesthésique entraîne ce que l’on appelle un rebond douloureux. C’est le même phénomène que l’on peut observer lorsque l’on sort d’un tunnel ou d’un cinéma bien sombre et que l’on s’expose à la lumière naturelle. L’intensité de la lumière est normale, mais ce passage brutal est éblouissant. Il en est de même pour le passage d’un membre anesthésié à un membre douloureux. Car opéré, le rebond peut être très pénible. Il est donc d’autant plus important de prévenir celui-ci en l’anticipant sur la prise des antidouleurs.

L’autre principe fondamental de l’effet des antidouleurs est celui de l’effet cloche. L’effet des antidouleurs, se fait de façon progressive, puis après un sommet, mais décroît progressivement, selon une courbe en cloche. Entre chaque prise, il peut donc y avoir un moment où le dosage n’est pas suffisant. C’est l’intérêt de coupler les antalgiques de façon à assurer une continuité de l’antalgie en décalant la prise des médicaments de façon qu’il y en ait toujours un qui soit efficace. La durée des antalgiques habituels étant souvent d’environ 6 heures, il est efficace de les alterner toutes les 3 heures pour avoir un niveau suffisant pour soulager la douleur. Comme les tuiles d’un toit, les antidouleurs se superposent, en partie et en se succédant, ce qui évite une rupture dans le traitement de la douleur .

Les petits moyens.
Les petits moyens ne sont pas méprisables. Leur effet n’est pas aussi puissant que la médication, mais ils n’ont pas d’effets indésirables. Sur le principe de l'addition des techniques antalgiques, ils apportent un complément dans d'antalgie. Parmi ces petits moyens l'immobilisation évoquée dans les suites postopératoires : l’immobilisation par une attelle de l'articulation ou du membre opéré diminue l'inflammation et apporte un meilleur confort. Cette immobilisation pour les épaules se fait souvent en de façon optimum par la position demi-assise et il faut prévoir souvent dans les premiers jours de l'intervention un couchage avec des oreillers en position demi-assise voir dans le canapé du salon pour soulager les nuits du conjoint. Le froid que l'on voit fréquemment utilisé sur les terrains de sports comme le rugby est un élément très utile sans aucun effet secondaire et très efficace. Il consiste à appliquer un froid glacé sur la zone opérée. C'est la raison pour laquelle les pansements sont souvent faits rapidement en postopératoire pour diminuer les épaisseurs qui empêcheraient la diffusion du froid. Il n'y a pas d'effets secondaires et le froid peut être renouvelé, autant de fois qu'il le faut. L'utilisation de vessie de glace est classique mais peu pratique car c'est un article rarement domestique. Par contre, il est facile d'utiliser des packs achetés chez le pharmacien ou des paquets de petits pois ou de pois chiche ou des noyaux de cerises passés au congélateur. Il est important d'adapter la taille à la zone refroidie et en avoir plusieurs pour qu'il y en ait toujours un, en voie de réfrigération, toujours disponible sous la main. C'est un des intérêts de la chirurgie ambulatoire que de pouvoir faciliter ces petits détails personnels de confort qui sont des éléments certes modestes dans la vie mais qui ont leur efficacité.

Suites immédiates
Les progrès chirurgicaux et anesthésistes permettent maintenant de réaliser la plupart des interventions en ambulatoire, même les prothèses d’épaules. Les suites et les soins sont donc souvent assumés, en bonne partie, par les patients qui auto-gèrent avec les infirmières et les kinésithérapeutes libéraux de ville, les suites post-opératoires sous la surveillance du chirurgien. Les suites immédiates, après toute chirurgie ou traumatisme important, associent la gestion de plusieurs problèmes. La plaie avec les douleurs, le saignement éventuel et un œdème toujours présent. L’œdème est un facteur important de douleurs et de raideurs secondaires. La gestion de ces différents problèmes est importante pour améliorer les suites et le résultat. Ils ne sont pas à prendre à la légère et font partie intégrante du traitement tout comme le geste chirurgical lui-même. La plaie, plus ou moins importante selon la technique chirurgicale, cicatrise selon les caractéristiques de la physiologie humaine. Les muqueuses cicatrisent en quelques jours, pour la peau globalement autour de 2 semaines. Les points de suture sont donc inutiles au-delà de ce délai, certaines cicatrices de toute petite taille dans le sens de traction de la peau (réalisées le plus souvent possible notamment par arthroscopie) permettent souvent de se passer de tout traitement spécifique à partir de 8 jours. Quoiqu’il en soit, si les points et la suture sont externes, ils doivent disparaître au bout d’une quinzaine de jours. S’il s’agit de fils non résorbables, qui donnent moins de réaction inflammatoire, ils doivent être retirés au bout de 2 semaines. S’ils sont résorbables, il suffit de frotter lors de la douche ou des soins infirmiers pour les faire tomber, la partie incluse étant digérée par l’organisme.

Le pansement est nécessaire pour protéger et absorber le saignement lié à la chirurgie. Le pansement initial est donc souvent assez volumineux pour amortir les chocs involontaires et absorber le saignement et l’œdème obligatoire et systématique, plus ou moins important, lié au traumatisme qu’il soit chirurgical ou traumatique. Cet œdème est lié à la suffusion du sérum physiologique par les lésions vasculaires, mais aussi du liquide d’arthroscopie qui est utilisée pour visualiser les structures au cours de ce geste. Un saignement qui suinterait plusieurs heures après l’intervention, après retour à domicile, justifierait de reconsulter rapidement ce qui est rarement le cas.

La coagulation est également nécessaire pour permettre l’arrêt du saignement. En effet, la coagulation des caillots qui ferment les vaisseaux lésés par la chirurgie ou le traumatisme nécessite du repos dans la formation des caillots. Il est donc habituel pendant le premier voir le deuxième jour post-opératoire de laisser les tissus immobilisés de façon à ce que l’hémostase, c’est-à-dire l’arrêt du saignement, se fasse grâce au caillotage des petits vaisseaux lésés. En effet la reprise de mouvements trop précoces entraîne des cisaillements au niveau des tissus et favorise un saignement persistant. Les pansements volumineux, une attelle transitoire de repos entravent volontairement le mouvement pour permettre ce repos relatif qui suffit à arrêter les saignements naturels.

L’œdème est également lié à 2 autres phénomènes importants : l’anesthésie loco-régionale qui entraîne une vaso-dilatation, source de diffusion du sérum du sang, mais surtout à la perte transitoire de la fonction musculaire. Elle est secondaire à l’anesthésie des muscles qui n’est pas possible d’éviter lors de l’anesthésie initiale de la sensibilité, et peut durer une demi-journée selon le type d’anesthésie mais aussi à l’immobilisation post-opératoire. En effet, la circulation sanguine est régie par des règles bien précises. Le sang artériel oxygéné est repoussé du cœur vers les extrémités par la pompe cardiaque qui agit comme une pompe refoulante. Le sang est chassé du cœur par la contraction du muscle cardiaque qui agit comme une pompe refoulante grâce aux valves intra-cardiaques. Mais le cœur n’est pas une pompe aspirante et ne peut faire revenir le sang. Le retour veineux n’est pas dépendant du cœur, il se fait grâce au même système de pompe mais qui est la pompe musculaire , et au niveau des membres les muscles. Le sang veineux qui stagne dans les veines est écrasé par la contraction musculaire dans les veines qui sont elles-mêmes munies de multiples petites valvules qui empêchent le sang de revenir en arrière et les repoussent vers le cœur. C’est ainsi que se fait la circulation sanguine grâce à ces deux pompes cardiaque d’un côté pour la circulation artérielle et musculaire des muscles des membres pour la circulation veineuse périphérique qui nous concerne au niveau des chirurgies du membre supérieur.

La pompe musculaire est mise au repos d’une part par l’anesthésie loco-régionale puis secondairement par la sidération douloureuse du traumatisme et de la chirurgie. Il existe, en effet, un réflexe archaïque, ancestral, qui nous empêche de bouger lorsque nous souffrons. Un quadrupède qui se blesse un membre se mettra naturellement à marcher sur trois pattes. C’est un réflexe archaïque hérité de la sélection naturelle qui permet aux animaux de guérir naturellement. Cette « sidération » musculaire déclenchée par la douleur réflexe est augmentée aussi par l’immobilisation nécessaire à la cicatrisation des tissus réparés. La pompe musculaire peut être utilisée immédiatement après l’intervention pour diminuer l’œdème mais obligatoirement après la levée du bloc anesthésique et surtout ne pas concerner la région opérée en voie de cicatrisation. L’exemple le plus simple est pour les épaules le fait de contracter son poing, de fermer son poing de façon répétée comme si on serrait une main en s’aidant éventuellement d’une éponge ou d’une balle de tennis de façon à contracter les muscles de la main et de l’avant-bras ce qui facilite le drainage du bras et évite les gros œdèmes de la main. Une des explications du syndrome dit épaule/main est le fait que la main, bien que non traumatisée non opérée, subit l’œdème déclive du geste traumatique sur l’épaule et que ces deux articulations souffrent de l’œdème qui entraîne raideurs et douleurs. Il est donc possible d’utiliser une contraction musculaire. Celle-ci obéit à des règles simples : contractions répétées forcées, lentes en insistant sur l’ampleur du mouvement jusqu’à ce qu’il devienne inconfortable mais non douloureux ! Il faut tenir la position extrême pendant 5 à 10 à secondes puis avec un relâchement secondaire de 30 secondes à 1 minute. Progressivement, il faut essayer de tenir 15 secondes. Ces mouvements d’auto-rééducation sont nécessaires au moins 3à 4 fois par jour, que ce soit après une intervention ou même après une immobilisation par plâtre ou attelle qui relève de la même stratégie. Cette mobilisation de la main peut s’étendre au coude lorsque, par exemple, celui-ci n’est pas intéressé ou que sa mobilisation ne met pas en danger la réparation de l’épaule ou de la main.

Il convient donc de suppléer à la contraction musculaire un autre type de drainage. La surélévation permet de diminuer l’œdème par gravité, le sang étant emporté par son poids vers le cœur. Il est donc utile, notamment pour les épaules, de surélever son épaule ce qui explique que les premières nuits sont souvent plus confortables en position demi-assise, l’épaule étant surélevée au-dessus du niveau du cœur. Les patients seront ainsi soulagés en dormant demi-assis avec des oreillers ou dans le canapé du salon.
La glace que l’on voit largement utilisée dans les compétitions sportives comme le rugby, a toujours un effet anti-douleurs et de diminution de l’inflammation en diminuant le métabolisme par le froid. Il existe des systèmes médicaux sophistiqués en hospitalisation mais l’application de poches de glace sous la forme de vessies de glace, de pack des pharmacies à mettre au congélateur, ou plus simplement encore de paquets de petits pois, de noyaux de cerises congelés. C’est une solution économique, réutilisable et très pratique, d’autant plus qu’il y a un effet massant et compressif, avec autant de taille pour s’adapter à la morphologie. Il est essentiel, surtout de jeter les petits pois après congélations itératives sans les manger. Le massage drainant n’est habituellement pas possible au début, sur la zone opératoire, du fait du pansement et des douleurs. Il est toujours utile de part et d’autre de la zone opérée et doit se faire toujours de la main vers le cœur. Il est préférable d’utiliser de simple huile de massage, plutôt que des pommades qui sèchent rapidement et rendent le massage désagréable. Les pommades aux anti-inflammatoires ne sont pas recommandées car l’importance de l’absorption du médicament est difficile à déterminer et peut créer des surdosages.

Les anti-inflammatoires ont également une vertu anti-œdème grâce à la diminution de l’inflammation mais ceci peut avoir des effets pervers en diminuant la cicatrisation du tissu qui nécessite un apport cellulaire. C’est ainsi que la cicatrisation des ruptures de coiffe réparées est pénalisée par la prise d’anti-inflammatoires qui soit se limiter aux quelques jours les plus pénibles après l’intervention. L’épisode du covid-19 a montré au grand public, que les anti-inflammatoires pouvaient aggraver les infections, ce qui est une notion connue de longue date par les chirurgiens en ce qui concerne les infections ordinaires. Les anti-inflammatoires ne peuvent donc être utilisés qu’avec parcimonie et au plus 2 ou 3 jours après les interventions sauf cas particulier.

Période de consolidation
Au-delà de 24 à 48 heures, selon l’intervention, les risques de saignement, de désunion cutanée étant négligeables, les douleurs s’étant franchement amendées, on rentre dans une période de traitement plus actif. Les pansements souvent volumineux initialement pour absorber les saignements voire le suintement du liquide d’arthroscopie qui a tendance à s’éliminer naturellement, protéger des chocs, ne sont plus utiles et seront remplacés par un pansement le plus petit possible en général de simples collants pour faciliter les mouvements. Ceux-ci sont variables selon le type d’intervention réalisée, actif, passif, actif aidé selon les indications du chirurgien. Le pansement n’empêche pas l’habillement normal, le port de l’attelle et son changement ainsi que du pansement. Les pansements sont parfois inutiles dès cicatrisation. Un test, facile et accessible à tous, correspond au fait que le passage de l’alcool à 60°sur la plaie ne pique plus. Ceci arrive, en général, entre 3 et 10 jours après l’intervention. Il est tout à fait possible de prendre des douches et de laver la plaie. Les sutures des plaies sont réalisées pour les rendre compatibles. Le lavage à l’eau élimine les souillures et le sang coagulé qui font le nid de l’infection. Il suffit d’enlever le pansement et de passer sous la douche avec du savon ordinaire qui est un excellent antiseptique, comme l’épidémie du covid-19 nous l’a montré. Il faut ensuite bien sécher et refaire le pansement. Il est tout à fait possible de réaliser ce geste juste avant le passage de l’infirmière qui réalise ensuite le pansement ou, si on est bien entouré, en faisant le pansement soi-même avec son entourage.

La période de consolidation succède aux suites immédiates et correspond à la cicatrisation des structures. Il faut différencier fondamentalement deux types d’interventions, celles où il n’y a qu’une libération sans structure fragile en voie de cicatrisation. La période de consolidation ne correspond donc à aucune restriction très importante et peut ne durer que quelques jours comme pour la chirurgie du canal carpien ou les doigts à ressaut par exemple, la maladie de Dupuytren ou les débridements arthroscopiques ou les ténotomies du biceps. Par-contre, en cas de structure nécessitant une cicatrisation comme les réparations de rupture de coiffe, les fractures du poignet il est nécessaire de garder des limites et une certaine prudence jusqu’à cicatrisation des structures réparées tendineuses ou osseuses. La période de prudence, en limitant l’importance des mouvements, les restrictions d’utilisation articulaires et musculaires peuvent s’étaler jusqu’à 6 à 8 semaines.