Les complications

Principes généraux :
Lorsqu' une intervention chirurgicale est envisagée, la loi et la jurisprudence font obligation, au corps médical, de donner aux patients une information claire et complète sur cette intervention et sur tous les risques éventuels de complications, fréquentes ou exceptionnelles. Si le principe est intellectuellement et moralement louable, il faut être conscient que cet objectif est impossible à atteindre et démontre une totale méconnaissance de la pratique médicale quotidienne dite «de terrain ». A titre indicatif, il existe un livre de 400 pages sur les complications de la seule arthroscopie du genou alors que cette technique est une des moins lourdes de la chirurgie orthopédique. Dans le cas où tout serait expliqué, (et les forums de discussion sur Internet en sont une image), cela serait-il informatif ? Trop d'information tue l’information ! La médecine est un art, pas une science exacte et la chirurgie n’est rien d’autre qu’un artisanat hautement élaboré. Le bon sens indique que tout acte thérapeutique actif comporte une contrepartie qui est le risque de complications. Toutes anesthésies, toutes interventions, sont des actes graves envisagés en tant que tel par les équipes qui les prennent en charge. Ces actes d’anesthésie et de chirurgie impliquent un contrat moral passé entre les équipes soignantes d’une part, le patient et sa famille d’autre part. Un acte chirurgical ne peut s’accomplir au mieux que dans un climat de confiance. Ces équipes sont habituées à prévenir les complications, font tout pour les éviter, mais sont aussi à même de les prendre en charge et de les assumer si malgré tout elles se manifestent autour de l’acte opératoire. Le traitement préventif de certaines complications (phlébites et embolies pulmonaires) peut entraîner en lui-même des complications (hématomes, hémorragies). Les anti-inflammatoires, qui sont utiles, pour soulager les douleurs et éviter la survenue d’ossification para-articulaires enraidissantes, peuvent causer des ulcères perforés ou compliqués d’hémorragies digestives. Si nous ne pouvons vous informer de toutes les complications, y compris celles qui sont exceptionnelles, il est du moins possible de vous avertir de celles qui sont les plus fréquentes ou les plus graves. Il est également possible de vous donner, à titre indicatif, des taux de complications, avec les réserves suivantes : Ce taux varie avec l’expérience du chirurgien. Plus il est expérimenté, plus les complications sont rares. Mais les chirurgiens les plus expérimentés et les plus réputés ont, eux aussi, des complications. Ce taux varie aussi suivant les patients. Le risque opératoire augmente avec l’âge, l'alcoolisme, avec les maladies comme le diabète, les allergies, la baisse des défenses immunitaires, et surtout avec le tabagisme qu'il est toujours souhaitable d'éradiquer plusieurs semaines avant une intervention.
Ces taux n’ont qu’une valeur relative. Si une complication a une chance sur 100 de survenir, cela signifie que pour 99% des patients, le taux de complications est de 0. Mais pour le 100ème patient, il sera de 100%.
Les complications liées à l’anesthésie
Qu’elle soit générale, loco-régionale ou locale, vous seront expliquées par nos anesthésistes en consultation. Vous pourrez également poser des questions à l’anesthésiste, car la consultation anesthésique est indispensable, au préalable, sauf cas d’urgence, ainsi qu’à votre médecin traitant. Si vous souhaitez d’autres renseignements plus précis ou plus spécifiquement adaptés à votre cas, nous vous conseillons de prendre rendez-vous une seconde fois en consultation avant la date de l’intervention pour en discuter ensemble de nouveau et d’en parler également à votre médecin traitant.
Les complications de la chirurgie
La plupart des complications sont communes à toute chirurgie : hématome, infection superficielle ou profonde, névromes superficiels et zone d’anesthésie à côté de la cicatrice (la peau étant sensibilisée par de nombreux petit nerf, ceux-ci peuvent être lésés au moins temporairement), cicatrice sensible ou hypertrophique, algodystrophie, tendinite, nécrose cutanée, escarre, blessure vasculaire ou compression nerveuse, phlébite ou embolie pulmonaire. Elles sont peu fréquentes pour certains ou très rares pour d’autres. La plupart guérisse sans séquelle et ne sont responsables que d’inconvénients mineurs ou de courte durée. Elles peuvent aussi parfois contraindre à une réintervention pour traiter les complications ou des traitements médicaux plus longs que prévus. Certaines complications sont propres à une technique particulière, comme les retards de consolidation ou de pseudarthroses des ostéotomies, le manque de mobilité après une opération sur une articulation ou un tendon. En dehors de toutes complications, il existe toujours une gêne et une baisse des capacités fonctionnelles transitoires après l’opération. Elle peut imposer un arrêt du travail et nécessiter une aide extérieure. Son importance et sa durée sont en fonction de la maladie et du traitement et varient de quelques jours, par exemple pour le traitement d’une maladie de Dupuytren par aponévrotomie à l’aiguille à quatre à six mois pour le traitement d’une rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule. Enfin, si certaines opérations tendent à un résultat sans séquelle, comme la chirurgie du canal carpien ou des doigts à ressaut, certaines interventions sont aléatoires en dehors même de toute complication. Le résultat ne peut jamais être garanti à l’avance, comme par exemple la chirurgie des épicondylalgies. Un résultat incomplet est possible. Si vous exigez un résultat parfait, si vous doutez, il est préférable de ne pas vous faire opérer. La chirurgie orthopédique est une chirurgie fonctionnelle, et non une chirurgie vitale. Il est toujours possible de prendre un autre avis. Tout ceci à pour but de lever les inconnues que vous pouvez vous poser. Il vous sera alors possible de signer ce qui est appelé le "consentement éclairé" qui vous sera réclamé lors de votre hospitalisation avant l'intervention.
Il a pour seul but d’attester que vous avez bien reçu, avant votre intervention, une information sur les complications possibles et elle est rendue obligatoire par la jurisprudence en secteur libéral, et également à l’hôpital public. Vous avez, par contre, la garantie d’être opéré par le Dr R. Bleton, que vous avez vu en consultation et qui vous suivra en post-opératoire jusqu’à votre rétablissement.

Les hémorragies et les hématomes
Ils sont liés au traumatisme des vaisseaux qui irriguent tous les tissus, y compris les os, lors de l’incision qui caractérise la chirurgie. Les hémorragies peropératoires ainsi que les hématomes et les ecchymoses (qui en sont les conséquences) sont devenus rares dans la pratique quotidienne de la chirurgie du membre supérieur. Cela est lié au fait que l'anatomie est de mieux en mieux connue, que la chirurgie est souvent faite avec un garrot qui permet de voir les vaisseaux et de les cautériser grâce à des systèmes de bistouri électrique qui coagule les vaisseaux. La chirurgie moderne par ailleurs se fait le plus souvent par arthroscopie ou mini-open ce qui diminue l'importance de l'incision et donc le risque de blesser des vaisseaux de taille significative capable de créer des complications hémorragiques. A cela, se surajoute l’utilisation de médicament comme l’Exacyl qui permet de favoriser la coagulation sanguine ce qui diminue le saignement. Tous ces progrès permettent de diminuer considérablement le risque hémorragique et de permettre une chirurgie le plus souvent en ambulatoire du fait de l'absence de risques significatifs de saignement secondaire. Il faut également différencier les hématomes des ecchymoses. Les hématomes sont des épanchements collectés d'une masse de sang qui forme un caillot et qui se résorbera difficilement spontanément et qui peut être à l'origine d’un kyste ou d'une infection secondaire (les germes aimant se développer dans ce milieu). Cette complication est rare, peut-être prévenu parfois par la mise en place de drains qui drainent l’épanchement sanguin et colmatent les zones où il se développe. Ils devront être retiré secondairement ceci ajoute un certain désagrément à l'intervention voire une hospitalisation itérative ou prolongée. Les hématomes peuvent être mis en évidence facilement par une échographie et selon l'évolution nécessiter une reprise. Les ecchymoses sont par contre beaucoup plus banales et beaucoup plus anodines. Elles correspondent à la diffusion du saignement dans le tissu sous-cutané ou les muscles et apparaît fréquemment après l'intervention ou un traumatisme sous la forme d'une coloration violacée de la peau en dessous de la lésion. Du fait de la diffusion, le risque de d'infection est rarissime et la coloration disparaît progressivement en 3 semaines en passant par toutes les couleurs de l'arc-en-ciel. C'est le temps du métabolisme de l'hémoglobine qui constitue les globules rouges. Ceci est difficilement évitable du fait de l'impossibilité de cautériser ses petits vaisseaux responsables et par ailleurs n'a pas de conséquences funestes dans l'immense majorité des cas. A contrario de tous ces progrès, les maladies cardio-vasculaires nécessitent des traitements anticoagulants et antiagrégant plaquettaires de plus en plus fréquents et de plus en plus important du fait de la diffusion de ces pathologies de civilisation moderne. Ces traitements favorisent toutes ces complications hémorragiques. Ils doivent être analysés à l'avance avec les anesthésistes. Il est parfois possible de les continuer et de réaliser l'intervention sans changer le traitement anticoagulant. Parfois, il faut trouver un traitement alternatif en relais pour minimiser les risques. Ceci rend impératif et toujours nécessaire la consultation anesthésiste voir cardiologique et une discussion entre tous les intervenants, pour trouver la meilleure balance bénéfice-risque lié à ses traitements facteurs de complication vasculaire indépendamment de leur bénéfice sur les maladies cardio-vasculaires. Les infections
Les infections en chirurgie orthopédique sont une des complications les plus redoutées. En effet elles ont des conséquences importantes avec quelquefois la perte du bénéfice de l'intervention qu'elles compliquent, elles nécessitent souvent des reprises chirurgicales, des traitements longs et couteux et désagréables. Elles sont liées à la multiplication bactérienne et il n'est pas inutile de rappeler que l'organisme contient plus de bactéries que de cellules. L'infection se caractérise par la victoire de la prolifération bactérienne sur les défenses immunitaire de l'organisme. Les infections sont un problème particulièrement important en chirurgie orthopédique pour les raisons suivantes : les tissus de l'appareil locomoteur se défende parfois mal contre les germes (le cartilage, les articulations, l'os se défendent mal contre l'infection et les antibiotiques ont du mal à y diffuser). L’hyper pression dans les pulpes des doigts arrête souvent la vascularisation et perturbe l'arrivée des antibiotiques. Les panaris et les phlegmons des mains sont ainsi souvent peu sensibles au traitement médical et doivent la plupart du temps être opérés. Les traumatismes ostéoarticulaires après fracture ou après chirurgie perturbent la vascularisation et donc l'apport des défenses immunitaires, et donc leur efficacité. Néanmoins le problème le plus spécifique et le plus important reste celui du matériel et du corps étranger implanté. Tout corps étranger implanté dans un organisme (que ce soit une prothèse, un matériel d'ostéosynthèse, un pacemaker ou un corps étranger) permet le développement d'un biofilm qui fait interface avec les tissus. Sous ce biofilm, les germes ne sont pas atteints par les cellules immunitaires et les antibiotiques et peuvent donc persister. Dans le cas, d’une pneumonie à plusieurs milliards de germes, celle-ci peut être guéri par une antibiothérapie, alors que quelques germes au contact d'une prothèse, bien à l'abri du biofilm resteront insensibles à une antibiothérapie même majeure et prolongée. Cette difficulté à guérir les infections ostéoarticulaires justifie une prévention drastique. Ils sont néanmoins favorisés par une mauvaise préparation notamment dans les traitements en urgence et surtout par une déficience des défenses immunitaires de l’organisme qui sont favorisées par les comorbidités : tabagisme qui est connu pour faciliter les infections, diabète, alcoolisme et mauvaise hygiène. Il est maintenant bien établi que le tabagisme complique de nombreuses interventions. La consolidation de certaines fractures est beaucoup plus difficile chez les fumeurs, notamment pour les fractures du scaphoïde. Le tabagisme augmente le taux de complication, notamment les complications infectieuses. Il est actuellement admis que 6 semaines d’abstinence tabagique sont nécessaires pour « nettoyer » l’organisme et se donner les mêmes chances. L’alcoolisme et la prise de boissons, perturbent les facteurs de coagulation et sont un facteur d’hématome. Enfin le diabète augmente toutes les complications et est facteur de capsulite rétractile. Si ces complications sont liées à la chirurgie et les comorbidités, elles peuvent être diminuées par une bonne prévention.
L'infection du site opératoire peut survenir de plusieurs façons : l’infection nosocomiale (souvent à staphylocoque doré) au bloc opératoire peut-être aéroportée ou manuportée c'est-à-dire transmise par les voies aériennes et par les mains. La prévention passe par des procédures et des process normalisés, validés et très spécifiques à la chirurgie orthopédique par sa rigueur de mise en place. Tout ceci est validé, vérifié, contrôlé et actualisé par les sociétés médicales savantes et par les autorités de tutelle de l'État. Malgré cela et malgré les progrès récents qui ont dramatiquement fait chuter le risque d'infection, le taux d'infection varie de 4 %, pour la chirurgie ouverte traumatique en urgence à un pour mille pour la chirurgie arthroscopique en passant par 1% environ pour les prothèses d'épaule. Les infections à germes à croissance lente sont de découvertes récentes et posent un problème particulièrement complexe : ils sont liés principalement aux germes qui vivent naturellement dans la peau et particulièrement dans les follicules pileux. Ce sont souvent les germes de l'acné juvénile Propionibacterium-acnès, appelé maintenant cutibactérionacnès, staphylocoque epidermidis. Ceci explique le fait qu'il touche les hommes principalement. Ils se manifestent soit par des infections retardées sur prothèse soit en cas de développement encore plus long par des descellements anormalement précoces des prothèses ou par des suites inhabituellement compliquées sur des chirurgies simples, de bon pronostic, avec des échecs qui se manifestent souvent par des douleurs incompréhensibles. Ces infections sont beaucoup plus problématiques pour plusieurs raisons : Elles sont très difficiles à prévenir car il n'y a aucun traitement susceptible d'éliminer la totalité de ces germes de la peau, au moment de l'intervention. La mise en évidence secondaire est également très difficile par les prélèvements bactériologiques, (Il existe de nombreux faux positifs et de faux négatifs) et ils sont ensuite particulièrement tenaces, à cause du biofilm. Les infections hématogènes qui peuvent survenir à distance et qui représentent la moitié des cas d’infection sur prothèse, par voie sanguine sont développées dans le chapitre des prothèses. Bien que rares, ces cas d’infection sur prothèse sont donc très difficiles à prendre en charge. Ils font alors l’objet d’une prise en charge pluridisciplinaire avec les équipes de centres de référence nationaux de l’infection ostéoarticulaire, avec lesquels nous avons une convention.

L’algodystrophie

Est une des causes de raideur majeure. Elle peut survenir dans les suites d’un traumatisme, d’une fracture, d’une chirurgie, ou même spontanément. Au niveau de l’épaule elle s’appelle capsulite rétractile et parfois syndrome épaule/main lorsqu’elle associe main et épaule. Il s’agit d’un phénomène mal expliqué qui se passe en trois phases : Une phase d’installation très douloureuse, œdémateuse, inflammatoire, perceptible au niveau de la main, donnant des mains luisantes par exemple. L’épaule est trop profonde pour s’accompagner d’un œdème visible luisant comme à la main. La gêne se présente sous forme d’une poussée douloureuse très importante sans commune mesure avec le problème initial et peut d’ailleurs subvenir spontanément comme dans les capsulites.
A cette phase très douloureuse, œdémateuse succède une période d’enraidissement A cette période succède une récupération qui peut être très longue. Le mécanisme étant mal connu, la prévention est difficile notamment après des interventions simples. Le diabète et une nature anxieuse sembleraient favoriser ce type de pathologie. Le traitement des douleurs et l’explication des modalités jouent sûrement sur la prévention. Les examens ont peu d’intérêt et sont souvent tardifs. La radiographie montre une image pommelée d’ostéoporose qui est déjà un signe tardif. La scintigraphie montre des remaniements importants, qu’il est bien difficile, de différencier des séquelles d’un traumatisme d’évolution défavorable pour d’autres raisons. Le diagnostic est aussi souvent posé par excès, par facilité.
Le diagnostic d’algodystrophie pose deux problèmes :
Existe-t-elle comme une maladie ou n’est-ce qu’un nom qui est collé sur de nombreux problèmes différents. De nombreuses dénominations différentes (Syndrome de Sudeck-Leriche ou maladie de Sudeck (1866-1945) Causalgie (Weir Mitchell, 1872, Syndrome épaule-main, Ostéoporose douloureuse post-traumatique, Dystrophie sympathique réflexe, Syndrome locorégional douloureux complexe (SRDC)) témoignent de la difficulté à cerner la pathologie. L’aspect est très divers, et ne diffère pas beaucoup des phases normales de l’inflammation et de la cicatrisation : œdème, douleurs, rétraction raideur. Il n’existe aucun traitement spécifique qui ait fait la preuve de son efficacité. Le traitement par calcitonine injectable très désagréable n’est plus recommandé et a perdu son AMM. La fréquence de l’algodystrophie du coude recoupe la faible fréquence des pathologies du coude par rapport à la main et à l’épaule. On retrouve par ailleurs souvent dans l’histoire des algodystrophies des causes classiques d’œdème et de raideur : plâtre ou pansement trop serré, immobilisation prolongée, fracture instable donc douloureuse, mobilisation en force alors que les massages drainants sont négligés. L’histoire de la médecine nous apprend aussi que des douleurs aiguës sans cause évidente trouvent finalement des explications grâce aux progrès médicaux : disparition spontanée des calcifications de la coiffe des rotateurs, fractures de fatigue, fractures non déplacées, tumeur glomique ou ostéome ostéoïde, infections à bas bruit liées aux germes à croissance lente) invisibles sur les examens standards, mais maintenant de mieux en mieux connus. L’algodystrophie est probablement beaucoup plus rare que la fréquence avec laquelle ce diagnostic est posé. L’algodystrophie est vécue comme une fatalité, comme un grec antique qui voit la malédiction des dieux lui tomber dessus sans explication sans solution et sans espoir. C’est une excuse, une démission et un renoncement pour tous les intervenants du soin : le médecin ou le chirurgien qui ne remet pas en question ses techniques et ses habitudes et qui ne recherche pas la cause, le kinésithérapeute qui laisse le patient faire des mouvements en force sur des machines au lieu de passer du temps à masser (ce qui peut s’expliquer aux vues de la rémunération de la sécurité sociale), le patient qui trouve ainsi un « statut », « une niche », où la vie n’est pas forcément plus difficile que dans la vraie vie où le travail et les exigences quotidiennes ne sont pas toujours confortables et enviables.

La chirurgie est une technique, comme la haute montagne, qui doit associer patience, endurance et rigueur. Comme en haute montagne, un travail d’équipe est gage d’efficacité et de sécurité. Si le chirurgien comme le guide de haute montagne apporte sa technicité et son savoir, le patient doit aussi apporter sa participation pleine et entière, son sérieux et sa participation !