Plaie des tendons fléchisseurs

Les sections des tendons fléchisseurs au niveau des doigts sont et restent un des problèmes des plus difficiles et des plus préoccupants en traumatologie de la main.
En effet, si les lésions des tendons extenseurs ou des fléchisseurs au poignet et à la paume, restent de pronostic assez bon ayant bénéficié des améliorations techniques récentes, les sections des tendons fléchisseurs au niveau des doigts gardent un pronostic réservé. Ces lésions, de tout temps, ont eu un très mauvais pronostic puisque car la région des gaines digitales (ou zone II située entre le pli palmaire distal et l’interphalangienne distale) a été appelée autrefois par certains chirurgiens de la main le « no man’s land ». Ils considéraient en effet qu’il n’était pas bénéfique de traiter ces lésions et qu’il était préférable de les abandonner. Les choses ont évolué mais restent préoccupantes. A ce niveau, les fléchisseurs au nombre de deux, superficiel et profond, sans compter les vincula, élément nourricier important, glissent dans la gaine digitale faite de gaine fibreuse très ajustée.

Celles-ci sont très importantes maintenant les fléchisseurs au contact sur les squelettes et permettant la flexion harmonieuse des doigts. Toute plaie à ce niveau est responsable du simple fait du traumatisme d’adhérence des fléchisseurs à sa poulie qui peut par ailleurs être détruite. Les sutures aussi soigneuses soient-elles ne recréent jamais le calibre initial des tendons. Tous les facteurs sont donc réunis pour être responsables d’adhérence des fléchisseurs à sa gaine. Des contraintes trop importantes dépasseront les possibilités de la suture tendineuse qui ne peut pas être renforcée à l’infini en raison du volume que cela prendrait et donc de la gêne à la mobilité digitale.

La réparation de ces tendons fléchisseurs est donc un paradoxe entre une réparation fragile qui ne gène pas le glissement tendineux mais qui risque de se rompre lors de la mobilisation et une réparation solide mais qui ne bougera plus.

Le problème est rendu d’autant plus difficile que la cicatrisation tendineuse prend un certain temps, nécessite une bonne vascularisation et une bonne nutrition du tendon naturellement peu favorisée. La plaie, le traumatisme chirurgical sont autant de causes qui peuvent favoriser une mauvaise vascularisation et donc une mauvaise cicatrisation et une rupture secondaire.

La tendance actuelle est celle d’une réparation la plus anatomique avec la réparation des deux tendons fléchisseurs avec une suture dont la résistance actuellement sur le plan expérimental tolère une mobilisation passive et une mobilisation active aidée très prudente.

Il s’agit néanmoins de données expérimentales qui ne tiennent pas compte des problèmes de revascularisation et de cicatrisation secondaire.

Ces sutures permettent une mobilisation passive et quelque fois active aidée selon les consignes du chirurgien. Les sutures doivent néanmoins être gardées en détente jusqu’à cicatrisation théorique qui est assurée à la 6ème semaine. Pendant ce temps, le fléchisseur doit être gardé en détente, c’est-à-dire, immobilisé en flexion des articulations concernées, c’est-à-dire le poignet et toutes les articulations digitales à 30° de flexion et en cas d’atteinte du superficiel, le coude.

Les modalités de rééducation peuvent être soit du passif pur selon la technique de Duran soit du passif avec de l’actif aidé.

A partir de la 4ème à la 6ème semaine, des attelles dynamiques d’extension et de flexion peuvent éventuellement être envisagées pour permettre de récupérer un meilleur secteur de mobilité. Cette rééducation doit chercher à éviter les deux causes principales d’échec qui sont les adhérences et la rupture secondaire. La rupture secondaire peut se faire soit de façon nette soit de façon progressive et insidieuse avec une distension plastique et un cal d’allongement du tendon fléchisseur qui le rend inefficace. La sensation de craquement doit faire renvoyer le patient immédiatement à son chirurgien pour réintervention. . Ceci nécessite une reprise chirurgicale d’urgence En effet lorsque la rupture est vue tardivement, le fléchisseur est rétracté, la gaine s’est effondrée et collabée. La réparation du fléchisseur nécessitera alors une chirurgie lourde et longue en deux temps selon la technique de Hunter. Il faut en effet refaire dans un premier temps la gaine du fléchisseur sur une prothèse tubulaire en silicone et après plusieurs mois, effectuer une greffe de tendon fléchisseur. 6 mois de traitement sont souvent nécessaires avec un résultat qui n’est jamais parfait. Des adhérences liées à une mobilisation insuffisante ou à une réparation qui ne glisse pas dans la gaine digitale, sont responsables d’une raideur digitale qui peut être particulièrement gênante dans le cas des doigts médians. Elle peut résister à la rééducation secondaire et nécessite alors une ténolyse ou libération chirurgicale des adhérences du tendon. Celle-ci n’est jamais facile et peut être elle-même la cause d’une dévascularisation et ensuite d’une rupture secondaire. Il est donc souvent nécessaire d’attendre 3 ou 4 mois après la chirurgie initiale avant de pouvoir proposer ce type de geste. Globalement le résultat des sutures tendineuses dans les lésions isolées sans lésion vasculo-nerveuse ou osseuse associée qui aggravent le pronostic, tourne autour de 80% de bons résultats seulement.